樂言言語治療中心
Smiley Speech Therapy Centre
兒童言語失用症 (Childhood Apraxia of Speech)
根據美國言語及聽力協會（American Speech-Language-Hearing Association, n.d.）資料指出，兒童言語失用症 (Childhood apraxia of speech) 是一種運動性構音障礙 (motor-based speech sound disorder)。
若要了解兒童言語失用症，我們必先了解說話是什麼一回事。
說話是來自大腦的。當我們想要話一句話（例如：「我要餅。」），我們大腦中會先出現一個想法。這是想法是抽象的。接著，大腦的語言區會把想法語言化，即找尋合適的字詞及運用正確的文法。繼而會進行一連串排列工作。當中的排列是很複雜的，包括不同肌肉的移動時間、位置及力度等。排列完成後，大腦會把訊息傳送到我們的肌肉（如：下顎、咀唇及舌頭），肌肉就會執行指令。
患有言語失用症的兒童，會在「排列」工作上出現困難。他們的器官會在移動距離、速度、方向及肌肉活動中出現困難，這些困難會直接影響發音結果。而這些困難亦會於不同層面（如：單音、字、詞及句）中出現。
臨床表徵
過去60年，研究人員及言語治療師集中很多時間研究兒童言語失用症的臨床表徵。Forrest (2003) 曾經向有臨床經驗的言語治療師發出問卷，詢問他們有關兒童失用症的臨床表徵。結果有高達50種表徵被提出。當中有6種表徵有多於一半的治療師提出，包括1) 不一致錯誤、2) 口部肌肉活動困難、3) 探索動作、4) 聲音模仿困難、5) 困難隨句子長度而增加 及6) 聲音排序能力較弱。直至2007年，美國言語及聽力學會發表一份兒童失用症的專業報告(ASHA, 2007)，將兒童失用症確認為一種構音障礙，並列舉以下三種為主要表徵：
1. 不一致錯誤 (inconsistent errors)
2. 同步構音能力較弱 (coarticulation problems)
3. 不恰當韻律 (inappropriate prosody)
當然，言語失用症亦會有其他常見的表徵。
在幼兒期，患有言語失用症的兒童會：
1. 較一般兒童沉默。不會「牙牙學語」或「鸚鵡學舌」
2. 「第一個字」出現會比一般兒童較遲
3. 聲音及韻母數目明顯較少
4. 會在說多字詞語時增加或減少字數
在成長期，患有言語失用症的兒童會：
1. 會出現不一致錯誤，即每次發同一個音都可能不一樣（如：「爸」會說成 「他」、「家」、「趴」或「揸」等）
2. 語言理解比表達能力較佳
3. 聲音模仿能力較弱
4. 自發的說話清晰度低，令人難以聽得明白
5. 說長句子時，構音錯誤會明顯比說詞語或短句時多
診斷
根據北美兒童言語失用症協會(The Childhood Apraxia of Speech Assoication of North America, CASANA, n.d.)資料指出，言語失用症的評估及診斷必須是由言語治療師負責的。言語治療師會評估兒童在不同層面（單音、字、詞、句、敘述及說話）的構音能力、聲音排列能力、口部肌肉活動能力、韻律的恰當性等。同一時間，言語治療師亦會評估兒童學習構音的能力，以便設計最合適的治療計劃。
治療
外國的研究人員一直研究不同的兒童言語失用症治療方法。當中以Strand及團隊 (2006) 的Dynamic Termoral and Tactile Cueing (DTTC)治療方法最為人認識。DTTC是根據運動學習法則(Motor learing principle, Schmidt, 1991)而設立，是一套以發音為主要治療目標的治療方法。透過高頻度練習日常生活能用到的字詞或短句，提高言語失用症兒童的溝通能力。英國的Nuffield Dyspraxia Programme (NDP)是一套集合言語及語言目標的治療計劃。透過密集而有系統的訓練，改善言語失用症兒童的構音及語音認知能力，從而改善溝通。以上兩種治療計劃，均在治療成效中得到認同，是適合言語失用症兒童的治療方法(Murray, McCabe, Ballard, 2014; 2015)。
另外，Velleman (2003)亦是一套有效的治療方法。她主張訓練言語失用症兒童的自動性及彈性。透過重覆讀出簡單結構的字詞，從最基礎的語音排列能力開始，逐步提升兒童的構音能力，以致改善溝通。她同時建議，兒童言語失用症的訓練，必須為短而密集（即每星期三至五次30分鐘的訓練）。此舉比一般每週一節約一小時的言語治療更為有效。
兒童言語失用症與自閉症
兒童言語失用症及自閉症都會被混為一談。有很多自閉症兒童都會出現一些兒童言語失用症的表徵。亦曾經有患有言語失用症的兒童錯誤地被診斷為自閉症。對於這種情況，Shriberg及團隊(2011)作出了深入的研究。他們發現自閉症兒童的說話中沒有言語失用症兒童有的慢速、拉長字詞及不常見的音節變異，反之，自閉症兒童有的聲線及音調變化，是言語失用症兒童缺乏的。自閉症和言語失用症兒童在說話上有著明顯的分別，所以在診斷的過程中，各專業人士需合作，以更了解小朋友的問題所在。
總結
兒童言語失用症是一項罕見的溝通障礙，而現今對此病症的認識仍然不多，特別是廣東話言語失用症的資料可說是少之又少。家長如果想進一步認識兒童言語失用症，可向有評估及治療此類病症經䌞的言語治療師作諮詢。
參考資料
American Speech-Language-Hearing Association. (n.d.). Childhood Apraxia of Speech [Online]. Available from: www.asha.org/public/speech/disorders/ChildhoodApraxia/. [Accessed 20 September 2016].
American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Childhood apraxia of speech. (Technical report).
The Childhood Apraxia of Speech Assoication of North America. (n.d.). Family start guide [Online]. Available from: www.apraxia-kids.org/guides/family-start-guide/how-is-cas-diagnosed/. [Accessed 20 September 2016]
Forrest, K. (2003). Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used by clinical speech-langauge pathologists. American Journal of Speech-Language Pathology, 12, 376-380.
Murray, E., McCabe, P. and Ballard, K.J. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 23 (3), 486-504.
Murray, E., McCabe, P. and Ballard, K.J. (2015). A randomized controlled trial for children with childhood apraxia of speech comparing Rapid syllable transition treatment and the Nuffield dyspraxia Programme (3rd edition). Journal of speech, language and hearing research, 58 (3), 669-686.
Schmidt, R.A. (1991). Motor Learning and performance: From principles to practice. Champaign, IL: Human Kinetics.
Shriberg, L.D., Paul, R., Black, L.M., & van Santen, J.P. (2011). The hypothesis of apraxia of speech in children with austim spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(4), 405-426.
Strand, E.A., Stoeckel, R.E. and Baas, B.S. (2006). Treatment of severe childhood apraxia of speech: A treatment efficacy study. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 14 (4), 297-307.
Velleman, S. (2003). Childhood Apraxia of Speech Resource Guide. Delmar: Cengage Learning.
Williams, P. and Stephens, H. (2004). Nuffield Dyspraxia Programme. 3rd ed.. Windsor: The Miracle Factory.
Feuerstein Instrumental Enrichment (FIE) －給在學習及思考遇到困難的學生進步的機會
FIE這個名字對很多人來說都很陌生。FIE其實是一個用來加強學習及思考方法的一個課程，由Prof. Reuven Feuerstein 於接近半世紀前創製。到現在為止，已在以色列、歐美及亞洲等地積極發展，協助有需要的兒童及成人。
Prof. Reuven Feuerstein相信所有人類，不論他們的年齡、背景、認知能力、社會經濟背景、障礙程度，都擁有改善學習以及生活的能力( Theory of Structural Cognitive Modifiability)。FIE 課程就是這理論的實踐，一方面提昇學習潛能(learning potential)，另一方面改善認知能力，讓學生學習如何學習。
FIE 課程包括14套工作紙，由受過專業訓練的引導員(Mediator)運用「引導學習經驗」(Mediated Learning Experience)方法，以課室、小組或個別模式進行。每套工作紙都鼓勵學生積極思考、及將思考過的應用於學科及日常生活之中，是一套能協助學生多元化發展的課程。14套工作紙當中包括：Organization of Dots, Orientation in Space, Categorization, Illustration等等。每套工作紙針對不同的思考功能(Cognitive Functions)進行改善，處理學生不同類別的思考功能缺陷(Deficient Cognitive Functions)。
要進行這套課程，條件是要有約10歲的認知能力，差不多是小學四年級的水平。所以這課程很適合在主流小學及中學就讀、且在學習及思考上遇到困難的學生。由於這是一個針對改認知能力的課程，故此需要花上一定的時間，並不是短短幾節課能完成整個課程的。
或許你會問，認知發展從小孩時已開始發展，如果孩子學生及認知出現問題，不是應該越早介入越好的嗎？這個課程要有10歲認知能力才能進行，會否對孩子來說太遲？你說得對，所以有Feuerstein Instrumental Enrichment Basic 的出現，為認知能力未達約10歲的學生而設計的課程。FIE Basic同樣根據Theory of Structural Cognitive Modifiability，運用Mediated Learning Experience，協助有不同Deficient Cognitive Functions的兒童改善及增加思考及學習能力。FIE Basic 包括11份練習，針對兒童在不同層面學習而製造的課程。
作為一個接受過Mediated Learning Experience訓練的言語治療師，這個課程除了能改善學生的學習及思考能力外，亦能加上一些語言訓練目標，改善學生的理解及表達能力，是一個很全面的課程。
雙語發展 (Bilingualism)
根據美國言語及聽力協會(American Speech-Language-Hearing Association) 的定義，” People who can use two languages are bilingual.” 能運用兩種語言的人就是雙語使用者。
兒童是能夠成為雙使用者的。有部份的兒童能好好地掌握兩種語言，但有時他們會有一種語言比另一種語言強的例子出現。較強的那種語言稱之為「主要語言」，「主要語言」能隨時間而改變，特別是當某一種語言沒有被衡常地運用時會出現改變。
運用兩種語言是一種技巧，需要家長協助他們不斷的練習。沒有足夠的練習，當然不能掌握技巧，就如沒有練習也不能彈得一手好結他一樣。
常見問題：
1. 學兩種語言會導致有言語問題嗎？
不會。美國言語及聽力協會給予我們這個肯定的答案。全世界有無數的兒童在雙語情況下成長都沒有出現言語問題，所以我們不能說雙語是言語問題的成因。
2. 那雙語的孩子就不會有言語問題嗎？
非也。雙語的兒童同樣會有言語問題，而且會出現在兩種語言中。需再強調一次，並不是因為學兩種語言而導致問題，可能是其他原因。
3. 那應該怎樣令我的孩子變成雙語使用者？
方法有很多。
第一，可以從一開始就同時學習兩種語言。
第二，在家用一種語言，當小孩入學後，他可以從學校學到第二種語言。
第三，給予你的孩子足夠的機會在日常生活中聆聽及練習兩種語言。
4. 如果我的孩子有溝通問題，我應否只用一種語言呢？
在這情況，不論孩子有否用其他語言在校溝通，最好是用你個人認為最舒服的語言與孩子溝通。但切勿急於改變孩子的習慣，這會對孩子造成壓力。如果孩子在兩種語言中出現問題，應向尋求專業協助。
5. 如果我決定向孩子加入第二種語言，我有什麼方法？
當孩子已掌握第一種語言，你可用以下方法向孩子介紹第二語言。
－ 環境（例如：在家說廣東話，在校說英語）
－ 時間（例如：英語只在遊玩時間或用膳時間等運用，廣東話則在學校活動或工作活動中運用）
－ 人 （例如：爸爸說英語，媽媽說廣東話）
孩子運用兩種語言的能力取決於家人能否使用多於一種語言，這是由於家人／照顧者是否能提供最強的語言示範。如果你未能好好地運用該語言，就不應該教該語言。
6. 我的孩子主要是說英語的工人姐姐照顧，而我就說廣東話，這環境是否適合孩子學兩種語言？
一般來說，對語言正常發展的孩子，這環境是可以的。在足夠的語言輸入下，兒童能正常地發展兩種語言。但如果兒童在任何一種語言出現問題，就需向言語治療師作詳細咨詢。
7. 我的家庭中，爸爸會向孩子說英語，而我就只會和孩子說廣東話，這樣會對孩子造成混亂嗎？
在這個情況，如果孩子的言語能力發展正常，應該不會有大問題。但要留意的是，孩子接收廣東話及英語的機會是否同樣地足夠。如果爸爸每天工作很晚才回家，跟孩子的溝通時間又短，孩子學習及運用英語的機會就會變得較少，那孩子的英語發展就會相對地比廣東話慢。情況就會讓孩子學習兩種樂器，但大部份時間只練習其中一種。慢慢地，練習較多的樂器會越來越好，練習較少的樂器會越來越弱一樣。最後可能孩子對第二種樂器失去興趣，就不會再練習一樣。這個情況，建議把英語定為第二語言學習，在環境及時間方面慢慢向孩子介紹英語。這樣，英語就能有同等的學習及運用機會。詳情可參閱「問題5：如何向孩子加入第二語言？」。
資料參考自American Speech-Language-Hearing Association 網頁： http://www.asha.org